Письмо от физического лица на возврат излишне перечисленных средств

Я,_______________________________________________________________,
                                      (фамилия, имя, отчество)

Паспорт:

Серия:
Номер:
Кем и когда выдан:

номер договора с АО «РСИЦ»:

________ /NIC-D (клиентский)

или

________ /NIC-REG (партнерский)

прошу вернуть излишне перечисленные денежные средства на сумму _________руб.____коп. в том числе НДС
по следующим реквизитам:

Банк:
расч.счет:
кор.счет:
ИНН:
БИК:
Получатель (ФИО):
Лицевой счет получателя: